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    Justicia

    «Cuando se alinean los errores, ocurre el accidente”: la audiencia avanzó sobre fallas, controles y auditorias del ARA San Juan

    AntonellaPor Antonella26 de marzo de 20264 Minutos
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    Auditorías, mantenimiento y decisiones operativas marcaron una nueva audiencia del juicio por el ARA San Juan, con foco en la posible multicausalidad del siniestro.
    Imagen de portada Juicio Ara San Juan, Contraalmirante Eduardo Alfredo Pérez Bachi 25MAR26.
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    La séptima audiencia del juicio por el hundimiento del ARA San Juan avanzó sobre un eje distinto dentro del proceso, el funcionamiento de los sistemas de control, auditoría y mantenimiento, y el alcance real de las responsabilidades en cada uno de esos niveles.

    A lo largo de la jornada, los testimonios permitieron reconstruir cómo se planificaban, ejecutaban y evaluaban los procesos de alistamiento del submarino, en un entramado donde intervienen múltiples áreas y donde, según se desprende de las declaraciones, no todos los actores tienen capacidad de decisión directa sobre la operatividad de la unidad.

    Uno de los conceptos más relevantes surgió durante la declaración del contraalmirante Eduardo Pérez Bachi, quien explicó el rol de las auditorías dentro de la estructura de la Armada y marcó un límite claro: “El auditor no ordena, recomienda”. En ese sentido, sostuvo que los informes elaborados identifican desvíos y formulan observaciones, pero no determinan si un buque puede o no navegar.

    En esa misma línea, aportó una de las definiciones más fuertes de la jornada al referirse a la lógica de los accidentes complejos. “No es una causa la que genera esto, es una concatenación de causas”, afirmó, al describir un escenario donde factores como el estado de los medios, el adiestramiento, las condiciones meteorológicas o el cansancio del personal pueden alinearse y derivar en un desenlace crítico. La explicación, basada en el llamado “principio del queso gruyere o de James Reason [*]”, reforzó la idea de un proceso multicausal.

    El recorrido de los informes dentro del Estado también quedó expuesto con la declaración del auditor Pablo Lestingi, quien detalló que su función se limitaba a la elaboración y remisión de auditorías a la Sindicatura General de la Nación, sin intervención posterior sobre las decisiones que pudieran adoptarse a partir de esos documentos.

    Sobre el plano operativo, el capitán de fragata Carlos Guillermo Torrissi aportó precisiones sobre sistemas clave del submarino y los protocolos de navegación. En particular, se refirió a la válvula Eco-19 y fue contundente: en inmersión, “debe estar cerrada en todo momento”. Además, explicó que cualquier modificación sobre ese tipo de mecanismos requiere estudios de ingeniería y validación del astillero constructor, lo que descarta intervenciones informales o decisiones aisladas a bordo.

    Su testimonio también puso el foco en el cumplimiento estricto de los procedimientos: “Hay que cumplirlos a rajatabla”, señaló, en relación a la doble verificación de sistemas y a la necesidad de no apartarse de los parámetros establecidos.

    Otro de los puntos que atravesó la audiencia fue el impacto de las limitaciones presupuestarias en el mantenimiento. Torrissi explicó que los recursos asignados muchas veces resultaban insuficientes frente a la evolución de los costos, lo que obligaba a priorizar trabajos y postergar otros, incluso de carácter preventivo.

    Ese mismo esquema de prioridades fue detallado por Ángel Cuccorese, quien describió el proceso de planificación del mantenimiento y la intervención de distintos niveles dentro de la Armada. En ese marco, remarcó que la decisión final sobre qué obras se ejecutan corresponde al Comando de Adiestramiento y Alistamiento de la Armada (COAA), en función de los planes operativos en curso.

    En su declaración también surgió un dato relevante: a fines de 2016 se había elevado una propuesta para que el ARA San Juan ingresara a dique seco durante 2017, aunque finalmente esa intervención no se concretó. Según explicó, se trataba de una decisión que excedía su ámbito y que dependía de definiciones operativas superiores.

    La jornada incluyó además la ausencia del testigo Guillermo Lezana por problemas de salud, cuyo testimonio será incorporado por lectura en una instancia posterior.

    En conjunto, las declaraciones consolidaron una línea de análisis que comienza a repetirse en el juicio; la dificultad de explicar el hundimiento a partir de un único factor, en un contexto donde confluyen decisiones técnicas y operativas.

    Con cada audiencia, el proceso avanza en la reconstrucción de los hechos, en un intento por esclarecer qué ocurrió con el ARA San Juan y cómo se llegó al hundimiento del submarino con sus 44 tripulantes. El juicio continuará en el día de hoy con nuevas audiencias testimoniales.

    Referencia.

    [*]  El «principio del queso Gruyere o de James Reason» es un modelo de seguridad que explica que los accidentes ocurren cuando fallan consecutivamente múltiples barreras defensivas, representadas como fetas de este queso suizo con agujeros. Si los agujeros (debilidades) se alinean, se produce un fallo fatal, a pesar de tener capas de protección.

    Detalles del Modelo de Queso Suizo (Gruyere):

    • Capas de Defensa: El sistema tiene múltiples barreras (tecnología, procedimientos, personas, supervisión) como fetas de gruyere superpuestas.
    • Agujeros (Debilidades): Los agujeros en el queso son fallos latentes o activos, como errores humanos, mal diseño, o falta de mantenimiento.
    • Alineación Fatal: Un accidente no ocurre por una sola causa (feta), sino por la alineación de estos agujeros a través de todas las capas.
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